[별지 제1호 서식]

아동안전지킴이 자원봉사 지원서

성명 및 인적사항	한 글	홍 길 동	사 진 (3×4cm)
한 자	洪 吉 童
주민번호	410000-1000000(만 세)
현 주 소
연 락 처	휴대전화(필수)	기타 연락처
계좌번호	계좌명	은행명	계좌번호
신체치수	구분	90호	95호	100호	105호	110호
1개 선택
결격사유 여부	내 용	○, ×표시
- 아동, 여성 대상 성범죄를 포함한 범죄 경력(미수포함) 여부
- 청소년 유해업소 운영․종사 등 관여자 및 형사사건으로 기소 중인 자
- 전년도 아동안전지킴이로 활동하던 중 해촉된 자
- 他 경찰서 아동안전지킴이 모집공고에 지원서를 제출한 자(중복지원)
학력 및 자격증	최종 학력	학교명	전 공	학 위
보유 자격증
희망근무지	1지망(지·파)		2지망(지·파)		3지망(지·파)
취업취약 계층여부	구분	저소득층	여성가장	북한이탈주민	결혼이주자	한부모가정
O, X 표시
경력 사항
본인은 아동안전지킴이 자원봉사활동을 지원함에 있어, 아동의 안전을 위하여 성실히 활동하고, 맡은 바 책임을 다할 것을 다짐합니다. 20 . . . 지원자 홍 길 동 (인) ○○경찰서 아동안전지킴이 선발심사위원회 위원장 귀하

[별지 제2호 서식](필수)

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 아동안전지킴이 관리 및 단체 상해 보험 가입용

◇ 수집하는 개인정보의 항목 : 사진, 성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 신체치수, 결격사유,
학력 및 자격증, 취약계층 여부, 경력, 계좌번호

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 :  5 년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,
이 경우 아동안전지킴이 위촉에 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

□ 개인정보의 제공에 관한 사항

◇ 제공받는 자 : 시･도 경찰청, 아동안전지킴이 보조사업자, 민간 보험사

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 활동비 지급 등 관리 및 단체 상해보험 가입

◇ 제공 항목 : 성명, 생년월일, 연락처

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :  5 년

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,
이 경우 아동안전지킴이 위촉에 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

<기타 고지 사항>

아동안전지킴이(재정지원일자리사업) 참여 관련 「고용정책기본법」 제13조의2 및 단체상해보험 가입 관련 「보험업법」 시행령 제102조에 따라 개인정보를 수집·이용·제공합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 및 제공 근거
재정지원일자리사업 시스템 정보제공 단체상해보험 가입	주민등록번호	「고용정책기본법」제13조의2 「보험업법」시행령 제102조

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

○○ 경찰서 귀중

[별지 제3호 서식](필수)

범죄경력 확인 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 ○○시(도) ○○시(군ㆍ구) 아동안전 보호인력 희망자 또는 아동긴급보호소 운영 희망자로서, 「아동복지법」 제33조제3항ㆍ제34조제2항,같은 법 시행령 제33조제2항ㆍ제34조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 범죄경력 확인에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
○○시·도 경찰청장( 경찰서장) 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]