접수번호		*주최측 기재 [no. ]
신청자 (팀장) 연락처		주 소 :		참가 형태	□ 개인참가
					□ 단체참가
		전 화 :
					□ 시화 □ 수기
		이메일 :
성별 / 생년월일		□ 남 □ 여	년 월 일
이름 or 단체명
작품설명	작 품 명
	작품간략소개
개인정보 수집 동의여부 확인 (미동의시출품불가)		*수집항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 연락처 등 *아래 체크 필수 □ *수집목적 : 응모자 현황파악 및 공모전 진행과 관련하여 꼭 필요한 정보조회에 한해 활용 *보유기간 : 수집된 개인정보는 수집·이용목적이 달성되면 파기 □ 동의 □ 동의하지 않음
※ 유의사항 - 우편 접수 시 신청서와 함께 동봉하여 겉봉투에 ‘치매 인식개선 공모 작품’ 표기를 해주십시오. - 모든 수상작의 저작권은 충북광역치매센터에 귀속됩니다. - 타인의 초상권 및 지적 재산권 침해 작품 또는 타 공모전 출품 작품은 응모 불가하며 타 공모전 출품작품으로 수상 시 상금은 환수되며 모든 법적 책임은 응모자 본인에게 있습니다. - 수상작은 충북광역치매센터의 홍보사업 및 홍보물 제작, 전시에 활용될 수 있으며, 필요에 의해 수정 혹은 변형하여 사용할 수 있습니다. - 상금 수상에 따른 제세공과금은 수상자 본인이 부담합니다. - 응모부문 심사기준에 부합하는 작품이 없을 시, 해당 부문 시상이 없을 수 있습니다.

‘치매愛, 희망 담기’ 치매인식개선 공모전 참가신청서

위와 같이 ‘충북광역치매센터 제 6회 치매인식개선 공모전’에 참가를 신청하며, 위 기재사항은  사실과 다름없음을 확인합니다.

2020.    .    .

응모자 :             [서명]

충북광역치매센터장 귀하